La endometriosis es una patología caracterizada por la presencia de tejido endometrial, es decir de tejido que recubre la cavidad interna del útero, fuera de su sede normal. Entre los lugares extrauterinos más comúnmente afectados se encuentran los ovarios dando lugar a los típicos “quistes de chocolate” o “endometriomas”. Entre otros lugares anatómicos afectados se encuentran los ligamentos uterinos que lo circundan, la cara interna de la cavidad abdominal (peritoneo pélvico), los intestinos, la vejiga (incluyendo el sistema uretero-renal) estas últimas sedes afectadas con menos frecuencia afortunadamente y a nivel torácico o pulmonar en casos extremamente raros.

La incidencia en la población general varía entre el 10% y el 18% según diferentes autores. Sin embargo nuestro interés radica en aquellas que presentan condiciones relacionadas con la infertilidad de pareja en las que se pude llegar a cifras que oscilan entre el 28% y 38%.

SÍNTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS

La sintomatología de la endometriosis depende básicamente de la localización de las lesiones. En las presentaciones de endometriosis pélvica (localización a nivel tubárico, ovárico o de las estructuras adyacentes al útero) los síntomas clásicos están representados por menstruaciones particularmente dolorosas (dismenorrea), dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) y alrededor del 35% pueden presentar sangrados premenstruales. En el caso de localización en vías urinarias (vejiga, uréteres o riñones) se puede manifestar en un dolor crónico en la zona lumbar o dolor pélvico inespecífico con presencia o no de sangre en orina de manera cíclica o persistente (hematuria). En el caso de localización en vías digestivas podemos evidenciar en cambio molestias gastrointestinales de diferentes tipos que pueden ir desde el estreñimiento hasta la diarrea con dolor abdominal cíclico o persistente.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El diagnostico de endometriosis se basa además de la anamnesis del paciente, es decir, en el interrogatorio y detallada descripción de los síntomas, en el examen clínico, con el apoyo de estudios diagnóstico de alto valor como la ecografía, pielografía, cistoscopia, colonoscopia,  Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RMN).

El estudio de principal envergadura en el diagnóstico de esta patología está representada por la laparoscopia diagnostica que permite la visualización directa con videocámaras de las lesiones endometriósicas.

¿EXISTE RELACIÓN CON LA INFERTILIDAD?

La respuesta es sí. Como ya se ha mencionado, la endometriosis se observa en el 28-38% de las pacientes que presentan problemas en la reproducción. Los mecanismos por los cuales esta patología puede intervenir en la capacidad reproductiva de las pacientes son:

  • Mecánico: Este mecanismo interviene en las formas de endometriosis severa en la que son frecuentes lesiones extensas. Tales lesiones desencadenan procesos inflamatorios con la consecuente formación de adherencias que pueden interferir con la expulsión del ovocito del folículo ovárico o con su transporte a nivel tubárico.
  • Hormonal y ovulatorio: Algunas sustancias químicas producidas en el proceso inflamatorio consecuencia de la endometriosis parecen estar en grado de interferir con los niveles de algunas hormonas en especial de la Progesterona y LH. El déficit de hormona luteinizante (LH) que tiene un rol fundamental en la ovulación parece íntimamente relacionado a una ausencia de la misma. Algunos estudios evidencian números cercanos al 80% de pacientes afectas de endometriosis con déficit ovulatorio.
  • Interferencia con la funcionalidad espermática: La presencia de endometriosis comporta la producción de algunos mediadores bioquímicos y la activación de algunas células normalmente involucradas en los procesos inflamatorios como los macrófagos. Estos elementos tendrían un rol ya sea la reducción la funcionalidad de los espermatozoides interfiriendo en su motilidad así como también la capacidad de penetración en el ovocito.
  • Interferencia con la implantación y la embriogénesis: Algunos estudios en animales han demostrado el efecto de algunos mediadores bioquímicos (entre ellos las prostaglandinas)  presentes en mujeres con  endometriosis, en los que se ve reducida la tasa de implantación embrionaria. Además algunas de estas sustancias parecen tener un efecto negativo específicamente sobre el desarrollo embrionario.

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Las terapias de endometriosis se pueden clasificar en farmacológicas y quirúrgicas.

En relación a la terapia médica o farmacológica son utilizados fármacos que tienen efecto a nivel hormonal entre los cuales tenemos el Danazol, los análogos de GnRH, los progestágenos o la combinación de estrógenos-progesterona (píldora anticonceptiva). Entre los fármacos más utilizados se encuentran los análogos de GnRh. Estos actúan a nivel de la hipófisis (glándula localizada en la base del cráneo y productora de FSH y LH) inhibiendo la actividad ovárica a través del bloqueo de la producción de FSH y LH, induciendo así un estado de “menopausia farmacológica” completamente reversible. Esta inactivada ovárica hará que no se produzcan estrógenos ni progesterona que son aquellas hormonas que actúan en el “endometrio” y por ende en las lesiones endometriosicas. Numerosos estudios han evidenciado la eficacia de estos fármacos tanto en la reducción de los síntomas relacionados con la endometriosis como en la reducción de las dimensiones de las lesiones. La utilidad de los anticonceptivos orales (ACO) en la terapia de la endometriosis se basa su uso continuo, es decir, sin utilizar la clásica pausa de 7 días. Obviamente se utilizan solo los anticonceptivos de 21 comprimidos. De esta manera se evita la variación cíclica hormonal que causa la menstruación así como también se evitan las condiciones que perpetúan la lesión endometriosica.
Sobre lo que concierne a la terapia quirúrgica se basa fundamentalmente en las técnicas de laparoscopia, que permiten tanto el diagnostico de las lesiones endometriosicas a través de videocámaras de alta precisión (que pudieran pasar inadvertidas a la clásica exploración quirúrgica laparotómica con el ojo humano) y contemporáneamente permite la resolución de la misma mediante la destrucción de las lesiones presentes o extracción de eventuales endometriomas a nivel ovárico.

USO DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS

La presencia de una condición de subfertilidad relacionada a un diagnóstico de endometriosis conlleva frecuentemente al tomar el camino de la fecundación asistida. La elección de la técnica adecuada dependerá fundamentalmente del grado de endometriosis presente además de otros factores satélites que pudieran influir en la infertilidad de pareja. Una minuciosa evaluación de estas características significará la utilización de las técnicas de baja complejidad como la inseminación intrauterina (IUI) o las de alta complejidad FIV-ICSI.